BAB I
PENDAHULUAN
1.1
Latar
Belakang
Sinar X pertama kalinya ditemukan
oleh fisikawan jerman yang bernama Wilhelm Roentgen Pada tahun 1895. Penemuan
Sinar X diinspirasi dari hasil percobaan mengamati gerak elektron dari katoda
ke anoda di dalam tabung kaca hampa udara yaitu diantaranya tabung katoda (J.J
Thompson) dan foto listrik (Heinrich Hertz). Dalam kehidupan sehari-hari,
pemanfaatan Sinar-X umumnya digunakan untuk mendiagnosis gambar medikal dan
Kristalografi sinar-X pada bidang medis. Sinar X lebih familiar dengan sebutan
sinar rontgen. Akan tetapi perlu diwaspadai pula bahwasanya selain bermanfaat,
sinar X juga dapat menimbulkan bahaya secara biologik dari radiasi ion sinar X.
Perkembangan dunia radiologi dari
sinar-x ditemukan samai sekarang sangat pesat, dari pesawat sinar-x
konvensional hingga yang telah berkembang seperti, pesawat sinar-x flouroscopy,
CT-Scan , USG , MRI , CR , DR , PET-Scan , dll. Seiring dengan pesatnya
perkembangan alat radiologi, semakin pesat pula tekhnik-tekhnik pemeriksaan yang
berkembang sehingga banyak pula penyakit yang bisa di diagnosa untuk membantu
tindak lanjut pemeriksaan dari suatu penyakit. Salah satu contohnya adalah ERCP
atau Endoscopy Retrograde Cholangio Pancreatography, teknhik pemeriksaan ini
dilakukan dengan memasukan endoscope atau selang fiber yang bisa digerakan yang berisi kamera melalui
mulut hingga sampai ke tractus billiaris dan ductus pancreas.
1.2
Rumusan Masalah
1.2.1 Bagaimana Anatomi fisiologis
dan patologi Tractus Billiaris ?
1.2.2 Apa itu ERCP ?
1.2.3 Bagaimana Tekhnik Radiografi
ERCP dan resiko pemeriksaannya ?
1.3
Tujuan Penulisan
Tujuan dari ditulisnya makalah ini
saya harapkan agar para pembaca dapat mengetahui beberapa hal sebagai berikut:
1.3.1 Untuk mengetahui dan menjelaskan sistem Tractus Billiari
1.3.2 Untuk mengetahui dan menjelaskan ERCP
1.3.3 Untuk mengetahui dan menjelaskan Tekhnik Radiografi ERCP
1.4
Manfaat Penulisan
Mengacu pada masalah dan tujuannya,
karya ilmiah ini diharapkan dapat memberikan manfaat sebagai berikut :
1.4.1 Sebagai sarana untuk menambah
dan menerapkan ilmu pengetahuan yang diperoleh di kampus Atro Bali khusunya
mengenai tekhnik pemeriksaan ERCP.
1.4.2 Sebagai bahan masukan dan refrensi
bagi mahasiswa Atro Bali yang tertarik pada topik mengenai Tekhnik Pemeriksaan
ERCP.
BAB II
PEMBAHASAN
2.1
Sistem Tractus Billiaris
Sistem biliaris merupakan suatu
saluran yang mengalirkan empedu dari hepar ke dalam duodenum. Berdasarkan
lokasinya terbagi menjadi intrahepatik dan ekstrahepatik. Saluran biliaris intrahepatik
terdiri atas kanalikuli biliaris dan duktuli biliaris. Saluran Biliaris
ekstrahepatik terdiri atas duktus hepatikus kiri dan kanan, duktus hepatikus
komunis, duktus sistikus, dan duktus koledokus. Vesika fellea sendiri merupakan
bagian dari saluran biliaris ekstrahepatik yang berbentuk seperti buah pear
yang fungsinya sebagai tempat penyimpanan dan pemekatan empedu serta sekresi
empedu untuk digunakan dalam duodenum. Fungsi pemekatan empedu dari vesika
fellea menyebabkan kadar unsur yang terdapat dalam empedu hepar berbeda dengan
kadar unsur empedu dalam vesika fellea. Terdapat beberapa faktor yang
mempengaruhi sekresi empedu dari vesika fellea ke dalam duodenum di antara
faktor humoral dan neural. Vesika fellea terletak pada permukaan bawah dari
hepar dan terbagi ke dalam 4 bagian anatomi yaitu fundus, korpus, infundibulum
dan leher.
Traktus biliaris dan hepar berkembang
dari traktus gastrointestinal primitif pada foregut distal, berupa kantong yang
dikenal sebagai divertikulum hepar atau liver bud dan pertama kali tampak pada
minggu ke-5 kehamilan atau ketika panjang embrio 3 mm (berumur rata-rata 25
hari). Kantong ini kemudian berkembang dan meluas ke arah ventral mesenterium
dan terbagi menjadi 2 tunas yaitu cranial bud dan caudal bud. Cranial bud
merupakan bakal hepar dan duktus intrahepatik sedangkan caudal bud berkembang
menjadi vesika fellea dan duktus sistikus. Dasar dari divertikulum akan menjadi
duktus biliaris komunis. Tunas-tunas kecil yang lain berkembang dari bagian
proksimal caudal bud dan tumbuh ke bawah dan membentuk bagian ventral pankreas.
Cranial bud terbagi menjadi 2 tunas kecil yang berkembang ke atas ke arah
septum transversum (bakal diafragma), membentuk lobus kanan dan kiri hepar.
Caudal bud terbawa ke atas seiring perkembangan cranial bud dan berhenti pada
permukaan bawah dari cranial bud dan membentuk vesika fellea dan duktus
sistikus.
Selama cranial bud dan caudal bud
berkembang, ventral pancreatic bud berputas 180 derajat dari kanan ke kiri
untuk bergabung dengan dorsal pancreatic bud membentuk pankreas. Gabungan
antara kedua tunas ini terjadi pada minggu ke-7 kehamilan. Karena ujung duktus
koledokus terletak pada ventral pancreatic bud, maka hasil rotasi tersebut
menyebabkan pertemuan antara duktus koledokus dengan duodenum berada di dinding
posteromedial duodenum, sebelah posterior duktus pankreatikus dorsal.
Kantong di bagian ventral yang
merupakan bakal traktus biliaris mula-mula hanya berbentuk tali padat dari sel
endoderm dan tidak terdapat lumen. Pada permulaan minggu ke-7 kehamilan, mulai
terjadi vakuolisasi dan pembentukan lumen dalam vesika fellea, duktus sistikus,
duktus hepatikus dan duktus biliaris komunis.
Pada 3 bulan kehamilan, tampak aliran
empedu dari kanalis traktus biliaris ke dalam duodenum.
2.1.1
Patologi dalam sistem biliari meluputi :
a.
BATU
EMPEDU
Paling banyak ditemukan di Amerika ± 10% dan di
seluruh dunia ± 20% pada mereka yang berumur di atas 40 tahun.
Anak-anak jarang kecuali pada Hemolitic Anemia
Perbandingan
wanita : pria = 4 : 1
Ada 3
komponen batu empedu:
1. Komponen
organik yaitu asam dan garam empedu
2. Bilirubin
larut air
3. Cholesterol
dan tidak larut air
Garam dan
asam empedu klo bercampur dengan air akan terbentuk emulsi. Semua gangguan
kronik yang meningkatkan kepekatan empedu dapat menyebabkan batu.
Contoh: pada haemolitic anemia menyebabkan pembentukan bilirubin meningkat
dan menyebabkan pembentukan batu-batu pigmen sedangkan pada wanita hamil,
obesitas dan DM terdapat hipercholesterolemia dan menyebabkan cholesterol
stones
Infeksi juga menyebabkan pembentukan batu empedu oleh
karena terdapat pembentukan sekresi protein yang meningkat dan banyak sekali
sel-sel yang lepas
Batu yang paling sering ketemu adalah jenis Mixed
Stones yang terdiri dari cholesterol, bilirubin, Ca dan sel-sel yang lepas
Batu yang lain (yang tidak terlalu banyak ditemui)
adalah bilirubin, Ca stones
b. CHOLESISTITIS CHRONICA
Merupakan radang kandung empedu
Disebabkan oleh 2 hal:
1. Iritasi mekanis dari bahan-bahan kimia
2. Infeksi kuman
Gejala utama adalah:
1. Gangguan pencernaan
Nausea, Post Prandial Belching (sendawa sesudah
makan), flatulens, obstipasi. Keluhan ini sering timbul ketika kelebihan
memakan makanan yang mengandung lemak dan protein
2. Serangan kolik billier
Disebabkan oleh karena distensi saluran empedu dan
biasanya nyeri bermula dari epigastrium dan menyebar ke costa kanan dan ke punggung
ujung scapula kanan. Kadang-kadang ke bahu kanan, ke substernal
Pada puncak serangan sering terjadi muntah-muntah
Pada pemeriksaan fisik : nyeri tekan pada epigastrium
dan hypochondrium kanan. Kadang-kadang terdapat peningkatan temparut dan icterus
c. Gall Stones Ileus
Adalah ileus yang disebabkan oleh batu empedu yang
masuk ke usus dan menyumbat di daerah ileum.
d. Cholesistitis Acuta
Secara klinis terdapat gejala peradangan umum (panas
tinggi, menggigil, demam, leukositosis, malaise) dan peradangan lokal. 90%
disertai batu
Biasanya karena obstruksi batu dalam ductus cysticus
yang menyebabkan distensi dari kandung empedu dan peradangan dan menyebabkan
pembuluh darah pada dinding kandung empedu tertekan terjadi iskhemi dan
perforasi
Di daerah iskhemi sebelumnya timbul reaksi radang dan ruptur.
Sebelum ruptur, omentum menutup. Omentum ini melengket, membawa leukosit dan
makrofag untuk menghadapi infeksi
Akibat dari perforasi kandung empedu adalah abses bahkan
subphrenic abcess dan jika dibiarkan timbul fistel ke anus atau masuk ke dalam
usus.
e. Choledocholythiasis
Adalah adanya Batu di dalam ductus choledochus, Biasanya batu dari kandung empedu yang masuk ke
ductus choledochus, Pasien biasanya menderita icterus, panas, menggigil dan
kolik.
2.2
Endoscopy Retrograde Cholangio
Pancreatography (ERCP)
ERCP merupakan suatu perpaduan antara
pemeriksaan endoskopi dan radiologi untuk mendapatkan anatomi dari sistim
traktus biliaris (kolangiogram) dan sekaligus duktus pankreas (pankreatogram).
Metode ini memerlukan alat radiologi dengan kemampuan tinggi, monitor televisi
serta ketrampilan khusus dari ahli endoskopi. Prinsip teknik ERCP adalah
mula-mula memasukkan endoskop "optik samping" sampai duodenum dan
mencari papila Vateri yang merupakan muara bersama dari duktus koledokus dan
dari duktus pankreatikus. Kemudian dilakukan kanulasi dari muara papila dengan
kateter yang dimasukkan melalui kanal skop. Selanjutnya media kontras
disuntikkan melalui kateter tersebut sehingga didapatkan kolangiogram atau
pankreatogram yang akan terlihat pada monitor televisi .
Endoscopic Retrograde Choledoco
Pancreatography (ERCP) adalah pemeriksaan radiografi pada pankreas dan sistem
billiary dengan bantuan media kontras positif dan menggunakan peralatan fiber
optik endoskopi untuk menegakkan diagnosa. Atau suatu teknik yang
mengkombinasikan endoskopi dan flouroscopy untuk mendiagnosa dan menangani
masalah yang berkaitan dengan duktus biliaris dan duktus pankreatikus.
Peran Endoskopi → Masuk dan melihat
bagian dalam gaster dan duodenum dan peran Flouroscopy → Menginjeksikan zat
radiokontras ke dalam duktus biliaris dan pankreatikus agar bisa dilihat X-ray
.
Untuk kasus tertentu seperti
Endoscopic Sphincterotomy, Pengangkatan Batu, Pemasangan Stent dan Dilatation
of stricture dilakukan ERCP Terapeutik .
Prinsip dari ERCP terapeutik adalah
memotong sfingter papila Vateri dengan kawat yang dialiri arus listrik sehingga
muara papila menjadi besar (spingterotomi endoskopik).
Kebanyakan tumor ganas yang
menyebabkan obstruksi biliaris sering sekali inoperabel pada saat diagnosis
ditegakkan. Tindakan operasi yang dilakukan biasanya paliatif dengan membuat
anastomosis bilio-digestif. Pada penderita dengan usia lanjut atau dengan
penyulit operasi, drainase bilaer dapat dilakukan dengan ERCP terapeutik yaitu
memasang endoprostesis parendoskopik. Prinsip dari teknik ini adalah setelah
dilakukan small sphingterotomy kemudian dimasukkan prostesis yang terbuat dari
tenon dengan bantuan guide wire melalui papila Vateri ke dalam duktus koledokus
sehingga ujung proksimal prostesis terletak di bagian proksimal dari lesi
obstruksi dan ujung distal terletak di duodenum. Dengan cara ini akan diperoleh
drainase empedu internal melalui endosprotesis yang mempunyai lubang-lubang di
sampingnya (side holes)
2.2.1 Indikasi Pemeriksaan ERCP
a. Oral dan intravena cholecystography
gagal
b. Pancreatic disease
c. Jaundice obstruktif
d. Batu empedu
e. Tumor saluran empedu
f.
Bile
Duct Injury (TraumaTerapeutik/Iatrogenik)
g. Disfungsi (Sphincter of Oddi)
h. Tumor pankreas
2.2.2
Kontra Indikasi pemeriksaan ERCP
a. Infark Miokard
b. Alergi zat radiokontras
c. Penyakit kardiopulmonal
d. Pyloric Stenosis dapat menghalangi
endoskopi
e. Acute pancreatitis
f.
Glaucoma
g. Pseudocyst
2.3
Tekhnik Radiografi Endoscopy
Retrograde Cholangio Pancreatography
Pasien disedasi atau anestesi.
Kemudian kamera fleksibel ( endoscope ) dimasukkan melalui mulut, kerongkongan
bawah, ke dalam perut, melalui pilorus ke dalam duodenum dimana ampula Vateri
(pembukaan umum saluran empedu dan saluran pankreas) ada. Para sphincter Oddi
adalah katup otot yang mengendalikan pembukaan ampula. Wilayah ini dapat
langsung divisualisasikan dengan kamera endoskopi sementara berbagai prosedur
yang dilakukan. Sebuah kateter plastik atau kanula dimasukkan melalui ampula,
dan media kontas disuntikkan ke dalam saluran empedu, dan / atau saluran
pankreas. Fluoroskopi digunakan untuk mencari penyumbatan, atau lesi lainnya
seperti batu.
Jika diperlukan, pembukaan ampula
dapat diperbesar dengan kawat berlistrik ( sphincterotomy ) dan dapat melakukan
akses ke saluran empedu sehingga batu empedu dapat diambil atau terapi lain
yang dilakukan.
Prosedur lain yang terkait dengan
ERCP termasuk trawl dari saluran empedu umum dengan keranjang atau balon untuk
mengambil batu empedu dan penyisipan /insersi dari plastik stent untuk membantu
pengaliran empedu. Juga, saluran pankreas dapat dikanulasi dan stent
dimasukkan. Saluran pankreas membutuhkan visualisasi dalam kasus pankreatitis.
Dalam kasus tertentu, kamera kedua
dapat dimasukkan melalui saluran endoskopi pertama. Ini disebut duodenoscope
dibantu cholangiopancreatoscopy (DACP) atau mother-daughter ERCP. daughter
scope dapat digunakan untuk memasukkan langsung electrohydraulic litotripsi
untuk menghancurkan batu, atau untuk membantu dalam diagnosis dengan langsung
memvisualisasikan saluran (sebagai lawan mendapatkan gambar sinar-X).
Kandung empedu harus diangkat dengan
operasi ( kolesistektomi ) setelah sukses pengambilan batu empedu dari saluran
empedu.
2.3.1 Persiapan Alat
a.
Pesawat
sinar-x dan fluoroskopi
b.
Fiber
Optic Endoscope : satu bendel glass fibre disatukan dan xenon light illuminator
ditengah, alat ini ada saluran untuk masuk kateter untuk memasukkan media
kontras.
c. Kaset dan film
d. Apron
e. Gonad shield
f. Kateter
g. Media kontras
h. Obat dan peralatan emergensi
2.3.2
Persiapan Pasien
1. Tanyakan apakah pasien hamil
atau tidak.
2. Tanyakan apakah pasien
mempunyai riwayat asma atau tidak.
3. Pasien
diminta menginformasikan tentang obat-obatan yang dikonsumsi.
4. Pemeriksaan darah lengkap
dilakukan 1-2 hari sebelumnya.
5. Pasien puasa 5-6 jam sebelum
pemeriksaan dimulai.
6. Bila diperlukan, pasien dapat
diberikan antibiotik.
7. Penandatanganan informed
consent (IC).
8. Plain foto abdomen.
9. Premidikasi ameltocaine
lozenge 30 mg.
10. Media kontras : untuk Pancreatic Duct diberikan Angiografin 65% atau sejenisnya dan untuk Billiary Duct
diberikan Conray 280 atau sejenisnya.
2.3.3 Tekhnik Pemeriksaan
1. Pasien disedasi atau dianesthesi.
2. Pasien miring di sisi kiri
pada meja pemeriksaan.
3. Endoskop
dimasukan melalui mulut,turun ke esofagus, kemudian gaster,melalui pylorus, dan
masuk ke dalam duodenum dimana terdapat Ampulla of Vater (pembukaan common bile duct
danpancreatic duct) dan Sphincter of Oddi
adalah muscular valve yang mengatur pembukaan ampulla.
4. Kemudian
sebuah cannula atau catheter dimasukan melalui ampulla, danzat radiokontras
disuntikan ke dalam duktus biliaris dan duktus pankreatikus.
5. Endoskopi diposisikan pada bagian tengah
duodenum dan papilla vateri.
6. Poly kateter diisi media
kontras (berada di pertengahan endoskopi).
7. Dibuat spot foto dipandu
dengan fluoroscopy.
2.3.4 Perawatan
Post Prosedur
1. Pasien
dimonitor hingga efek dari obat-obatan hilang.
2. Setelah pemeriksaan, pasien mungkin akan mengalami
perasaan tidak nyaman pada tenggorokan, kembunga dan nausea (udara yang masuk).
3. Komplikasi yang mungkin muncul seperti pancreatitis,perforasi,
pendarahan ataupun reaksi alergi akibat sedative.
4. Informasikan pada pasien untuk melaporkan
apabila muncul fever (nyeri yang hebat) ataupun pendarahan.
Gambar
fluoroscopy dari saluran empedu batu terlihat pada saat ERCP. Batu terdapat
pada saluran empedu bagian distal. sebuah nasobiliary tube telah dimasukkan.
Gambar
Fluoroscopy menunjukkan dilatasi saluran pankreas selama pemeriksaan ERCP.
Endoskopi juga tampak
2.3.5 Resiko
ERCP
Risiko utama dari ERCP adalah pankreatitis yang lebih parah , yang dapat
terjadi pada sampai dengan 5% dari semua prosedur. Ini mungkin diri terbatas
dan ringan, tetapi mungkin memerlukan rawat inap, dan jarang, mungkin mengancam
jiwa. Pasien yang beresiko tambahan untuk pankreatitis adalah pasien yang lebih
muda, pasien dengan sebelumnya pasca ERCP pankreatitis, perempuan, prosedur
yang menggunakan kanulasi atau suntikan saluran pankreas, dan pasien dengan
disfungsi sphincter Oddi.
Perforasi usus adalah risiko dari setiap prosedur
endoskopi, dan merupakan risiko tambahan jika sphincterotomy yang dilakukan.
Sebagai bagian kedua dari duodenum secara anatomis di lokasi retroperitoneal
(yaitu, di belakang struktur peritoneal dari perut), perforasi karena
sphincterotomies juga retroperitoneal. Sphincterotomy juga berhubungan dengan
risiko perdarahan.
Oversedation dapat mengakibatkan tekanan darah sangat
rendah, depresi pernapasan, mual, dan muntah.
Ada juga risiko yang berkaitan dengan media kontras
pada pasien yang alergi terhadap senyawa yang mengandung yodium.
BAB III
PENUTUP
3.1
Kesimpulan
Sistem biliaris merupakan suatu
saluran yang mengalirkan empedu dari hepar ke dalam duodenum. Berdasarkan
lokasinya terbagi menjadi intrahepatik dan ekstrahepatik. Saluran biliaris
intrahepatik terdiri atas kanalikuli biliaris dan duktuli biliaris. Saluran
Biliaris ekstrahepatik terdiri atas duktus hepatikus kiri dan kanan, duktus hepatikus
komunis, duktus sistikus, dan duktus koledokus.
Patologi yang biasa dialami oleh
sistem billiaris adalah Batu empedu , Cholestitis Cronica, Gall Stones Ileus, Cholesistitis
Acuta, Choledocholythiasis.
ERCP merupakan suatu perpaduan antara
pemeriksaan endoskopi dan radiologi untuk mendapatkan anatomi dari sistim
traktus biliaris (kolangiogram) dan sekaligus duktus pankreas (pankreatogram).
Metode ini memerlukan alat radiologi dengan kemampuan tinggi, monitor televisi
serta ketrampilan khusus dari ahli endoskopi. Prinsip teknik ERCP adalah
mula-mula memasukkan endoskop "optik samping" sampai duodenum dan
mencari papila Vateri yang merupakan muara bersama dari duktus koledokus dan
dari duktus pankreatikus. Kemudian dilakukan kanulasi dari muara papila dengan
kateter yang dimasukkan melalui kanal skop. Selanjutnya media kontras
disuntikkan melalui kateter tersebut sehingga didapatkan kolangiogram atau
pankreatogram yang akan terlihat pada monitor televisi .
2.2.1 Indikasi Pemeriksaan ERCP
a. Oral dan intravena cholecystography
gagal
b. Pancreatic disease
c. Jaundice obstruktif
d. Batu empedu
e. Tumor saluran empedu
f. Bile Duct Injury
(TraumaTerapeutik/Iatrogenik)
g. Disfungsi (Sphincter of Oddi)
h. Tumor pankreas
2.2.2
Kontra Indikasi pemeriksaan ERCP
a. Infark Miokard
b. Alergi zat radiokontras
c. Penyakit kardiopulmonal
d. Pyloric Stenosis dapt menghalangi
endoskopi
e. Acute pancreatitis
f. Glaucoma
g. Pseudocyst
Prosedur pertama pada saat
pemeriksaan ERCP adalah Pasien disedasi atau anestesi. Kemudian kamera
fleksibel ( endoscope ) dimasukkan melalui mulut, kerongkongan bawah, ke dalam
perut, melalui pilorus ke dalam duodenum dimana ampula Vateri (pembukaan umum
saluran empedu dan saluran pankreas) ada. Para sphincter Oddi adalah katup otot
yang mengendalikan pembukaan ampula. Wilayah ini dapat langsung
divisualisasikan dengan kamera endoskopi sementara berbagai prosedur yang
dilakukan. Sebuah kateter plastik atau kanula dimasukkan melalui ampula, dan
media kontas disuntikkan ke dalam saluran empedu, dan / atau saluran pankreas.
Fluoroskopi digunakan untuk mencari penyumbatan, atau lesi lainnya seperti
batu.
Risiko utama dari ERCP adalah pankreatitis yang lebih parah , yang dapat
terjadi pada sampai dengan 5% dari semua prosedur. Ini mungkin diri terbatas
dan ringan, tetapi mungkin memerlukan rawat inap, dan jarang, mungkin mengancam
jiwa. Pasien yang beresiko tambahan untuk pankreatitis adalah pasien yang lebih
muda, pasien dengan sebelumnya pasca ERCP pankreatitis, perempuan, prosedur
yang menggunakan kanulasi atau suntikan saluran pankreas, dan pasien dengan
disfungsi sphincter Oddi. Poliferasi usus juga merupakan resiko yang sering
terjadi post pemeriksaan ERCP.
3.2
Saran
Saran penulis untuk para
pembaca adalah Dalam melakukan pemeriksaan ERCP harus mempertimbangkan keadaan
pasien apabila pasien memiliki gangguan pankreas akut dan Pyloric Stenosis, maka
harus dipertimbangkan dalam melakukan pemeriksaan ERCP. Selain itu kita harus
memastikan tingkat alergi pasien terhadap Media kontras. Dan penulis menyarankan
kepada para pembaca untuk dapat
benar-benar memahami Teknik Radiografi ini agar dapat lebih memahami
bagaimana teknik pemeriksaan Radiografi Endoscopy Retrograde Cholangio
Pancreatography (ERCP).
No comments:
Post a Comment